「人工透析を必要とする慢性腎不全」「血友病」「抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群」で治療を受けている方

　「人工透析を必要とする慢性腎不全」・「血友病」・「抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群（HIV感染を含み厚生労働大臣の定める者に係るものに限る）」の方は、「特定疾病療養受療証」を医療機関などの窓口に提示すれば、その診療にかかる自己負担限度額は、1つの医療機関につき1か月1万円または2万円（※注釈1）となります。
　受療証は申請により交付します。

※注釈1：自己負担限度額が2万円の方とは、慢性腎不全で人工透析を必要とする70歳未満の方のうち、高額療養費の所得区分が上位所得世帯の方です。上位所得世帯とは、国保加入者の前年の総所得金額等から住民税基礎控除額（43万円）を差し引いた合計金額が600万円を超える世帯の方です。なお、住民税未申告者がいる世帯は上位所得世帯と判定されますので、収入の有無にかかわらず住民税の申告をお願いします。

オンラインで申請する場合は以下特定疾病療養受療証オンライン申請フォームから申請してください。
医師の診断書、または前の保険で使用していた特定疾病療養受領証、または医師の意見欄いずれかのアップロードが必要です。医師の意見欄をアップロードする場合は以下をダウンロードのうえ、医療機関でご記入いただいてからご申請ください。

郵送での申請をご希望の方は申請書のダウンロードページをご用意していますので、以下をご確認ください。
また、申請書を郵送でお送りすることも可能です。ご希望の方はこくほ給付係（直通03-5984-4553）にお電話ください。

下記「申請に必要なもの」をご持参のうえ、「こくほ給付係（練馬区役所本庁舎3階」または「こくほ石神井係（石神井庁舎2階）」で申請してください。（区民事務所では受付できません。）

〇　医師の診断書または前の保険で使用していた特定疾病療養受療証のいずれか
〇　（1）～（3）に当てはまるもの

（1）対象者または同一世帯の方が来庁する場合
　　　●来庁者の本人確認書類（※）

（2）代理の方が来庁する場合
　　　●来庁者の本人確認書類（※）
　　　●対象者の資格確認書（保険証）または委任状

＜委任状提出の際の注意点＞

・委任状は必ず委任者本人が自署してください。病気その他の理由により、委任者本人が自筆で署名できない場合は、事前にこくほ給付係へ相談してください。

・委任状は原本を提出してください。

・鉛筆や消える筆記具を使用したものや、内容に不足・不備があるものは、受付できません。

（3）成年後見人が来庁する場合
　　　●成年後見人の本人確認書類（※）
　　　●登記事項証明書

• マル都医療券の申請をし、上記受療証と併せて提示することにより、1万円が助成されます。
  詳しくは、健康部　保健予防課　管理係　電話：03-5984-2484（直通）、または管轄の保健相談所へお問い合わせください。
• 後期高齢者医療制度にご加入の方は、区民部　国保年金課　後期高齢者資格係　電話：03-5984-4587（直通）へお問い合わせください。

• 区民部　国保年金課　こくほ給付係　電話：03-5984-4553（直通）（本庁舎3階）