特定疾病の認定申請
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ページ番号：337-549-343
更新日：2023年9月11日
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申請書について
「人工透析を実施している慢性腎不全」・「先天性血液凝固因子障害のうち特定なもの」・「血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症」の方が、その診療にかかる毎月の自己負担限度額が1万円（70歳未満の「人工透析を実施している慢性腎不全」で上位所得世帯の方は2万円）となる制度の適用を受けるための申請に使用します。
※注釈：後期高齢者医療制度にご加入の方は、この用紙ではお手続きできませんので、区民部国保年金課後期高齢者資格係 電話：03-5984-4587（直通）へお問い合わせください。
申請書のダウンロード
国民健康保険特定疾病認定申請書（PDF版）（PDF：26KB）
国民健康保険特定疾病認定申請書（Word版）（Word：20KB）
申請書内「医師の意見欄」は、医療機関で記載を受けてください。
記載例 国民健康保険特定疾病認定申請書（Word：138KB）
申請書の送付先
区民部 国保年金課 こくほ給付係
〒176-8501 練馬区豊玉北6丁目12番1号 本庁舎3階
電話：03-5984-4553（直通） Eメール：kokunen@city.nerima.tokyo.jp
関連情報
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お問い合わせ
区民部 国保年金課 こくほ給付係
組織詳細へ
電話：03-5984-4553（直通）
ファクス：03-3993-3260
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