特定疾病の認定申請
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ページ番号：337-549-343
更新日：2024年12月2日
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申請書について
「人工透析を実施している慢性腎不全」・「先天性血液凝固因子障害のうち特定なもの」・「血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症」の方が、その診療にかかる毎月の自己負担限度額が1万円（70歳未満の「人工透析を実施している慢性腎不全」で上位所得世帯の方は2万円）となる制度の適用を受けるための申請に使用します。
※注釈：後期高齢者医療制度にご加入の方は、この用紙ではお手続きできませんので、区民部国保年金課後期高齢者資格係 電話：03-5984-4587（直通）へお問い合わせください。
申請書のダウンロード
国民健康保険特定疾病認定申請書（PDF版）（PDF：100KB）
国民健康保険特定疾病認定申請書（Word版）（Word：24KB）
申請書内「医師の意見欄」は、医療機関で記載を受けてください。
記載例 国民健康保険特定疾病認定申請書（Word：294KB）
申請方法
申請書と特定疾病療養受領証が必要な方の本人確認書類（※）のコピーを同封し、以下の宛先に送付してください。
問い合わせメールでは特定疾病療養受領証の交付申請はできません。
| A（1点でよいもの） | マイナンバーカード・運転免許証・障害者手帳・在留カード・パスポートなど、官公署発行の顔写真付き氏名・住所または生年月日の記載がある証明書等から1点 |
|---|---|
| B（2点必要なもの） | 各種健康保険被保険者証（資格確認書）・後期高齢者医療被保険者証（資格確認書）・介護保険被保険者証・年金手帳（基礎年金番号通知書）・年金証書・学生証・社員証など、氏名・住所または生年月日の記載がある証明書等から異なる種類のものを2点 |
いずれも記載内容が最新で、有効期限があるものは有効期間内のものに限ります。
本人確認書類をそろえることが難しい場合はこくほ給付係までご相談ください。
宛先
区民部 国保年金課 こくほ給付係
〒176-8501 練馬区豊玉北6丁目12番1号 本庁舎3階
電話：03-5984-4553（直通） Eメール：kokunen@city.nerima.tokyo.jp
備考
限度額認定証の申請は他にも、オンラインでの申請や、窓口での申請が可能です。
詳しくは「人工透析を必要とする慢性腎不全」「血友病」「抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群」で治療を受けている方をご覧ください。
関連情報
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お問い合わせ
区民部 国保年金課 こくほ給付係
組織詳細へ
電話：03-5984-4553（直通）
ファクス：03-3993-3260
この担当課にメールを送る
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