【後期高齢者医療】療養費の申請
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ページ番号：741-422-253
更新日：2024年12月2日
後期高齢者医療療養費支給申請書がダウンロードできます。
必要書類を添えて、申請書を後期高齢者資格係へ郵送してください。
必要書類については「【後期高齢者医療】治療用装具を作ったときや保険証を持たずに受診したときなどで医療費の全額を自己負担したとき（療養費）」のページをご覧ください。
※注釈：すべてではありませんが、必要書類についてもダウンロードできます。
申請書の送付先および問い合わせ先
郵便番号176-8501 練馬区豊玉北6丁目12番1号 練馬区役所後期高齢者資格係
電話：03-5984-4587（直通） Eメール：kokunen@city.nerima.tokyo.jp
注釈：メールでの申請は受け付けておりません。ご了承ください。
申請書等のダウンロード
【記入例】後期高齢者医療療養費支給申請書（PDF：56KB）
マイナポータルに登録した公金受取口座に振り込む場合の注意点
被保険者以外の方の公金受取口座に振り込むことはできません。
申請書記入時の注意点については「公金受取口座への振込を希望される方へ」をご覧ください。
必要書類ダウンロード
医科・歯科・調剤用領収明細書（参考様式）
治療用装具必要書類（参考様式）
治療用装具製作指示装着証明書（PDF）（PDF：216KB）
治療用装具製作指示装着証明書（Word）（Word：19KB）
四肢のリンパ浮腫治療のための弾性着衣等装着指示書（PDF：3KB）
慢性静脈不全による難治性潰瘍治療のための弾性着衣等装着指示書（PDF：3KB）
靴型装具を作成した場合は必要です。
はり、きゅうの施術を受けたときの必要書類（参考様式）
あん摩、マッサージの施術を受けたときの必要書類（参考様式）
輸血のため生血の費用を負担したときの必要書類（参考様式）
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お問い合わせ
区民部 国保年金課 後期高齢者資格係
組織詳細へ
電話：03-5984-4587（直通）
ファクス：03-5984-1212
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