【後期高齢者医療】葬祭費の申請
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ページ番号：306-854-867
更新日：2024年1月30日
後期高齢者医療被保険者葬祭費等支給申請書がダウンロードできます。
必要書類を添えて、申請書を後期高齢者資格係へ郵送してください。
必要書類については「【後期高齢者医療】加入している方が亡くなったとき（葬祭費）」のページをご覧ください。
申請書の送付先および問い合わせ先
郵便番号176-8501 練馬区豊玉北6丁目12番1号 練馬区役所後期高齢者資格係
電話：03-5984-4587（直通） Eメール：kokunen@city.nerima.tokyo.jp
注釈：メールでの申請は受け付けておりません。ご了承ください。
申請書等のダウンロード
PDFファイルです。
印刷し、必要事項をご記入ください。
保険証を区に返却いただいている場合や、被保険者番号が分からない場合は、書類の被保険者番号欄は未記入のままご申請ください。
【記入例】後期高齢者医療被保険者葬祭費等支給申請書（PDF：347KB）
申立書（PDFファイル）です。
会葬礼状または葬祭費用に関する領収書に、葬儀を執り行った方（喪主）の苗字のみが記載されている場合は必要です。
受領委任状（PDFファイル）です。
葬儀を執り行った方（喪主）以外の口座に振り込む場合は必要です。
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お問い合わせ
区民部 国保年金課 後期高齢者資格係
組織詳細へ
電話：03-5984-4587（直通）
ファクス：03-5984-1212
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