【後期高齢者医療】葬祭費の申請
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ページ番号：306-854-867
更新日：2024年12月2日
後期高齢者医療被保険者葬祭費等支給申請書がダウンロードできます。
必要書類を添えて、申請書を後期高齢者資格係へ郵送してください。
必要書類については「【後期高齢者医療】加入している方が亡くなったとき（葬祭費）」のページをご覧ください。
申請書の送付先および問い合わせ先
郵便番号176-8501 練馬区豊玉北6丁目12番1号 練馬区役所後期高齢者資格係
電話：03-5984-4587（直通） Eメール：kokunen@city.nerima.tokyo.jp
注釈：メールでの申請は受け付けておりません。ご了承ください。
申請書等のダウンロード
PDFファイルです。
印刷し、必要事項をご記入ください。
申請者氏名は自署してください。自署が難しい場合は氏名の横にシャチハタ以外の印鑑を押してください。
保険証または資格確認書を区に返却いただいている場合や、被保険者番号が分からない場合は、書類の被保険者番号欄は未記入のままご申請ください。
【記入例】後期高齢者医療被保険者葬祭費等支給申請書（PDF：52KB）
申立書（PDFファイル）です。
会葬礼状または葬祭費用に関する領収書に、葬儀を執り行った方（喪主）の苗字のみが記載されている場合は必要です。
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お問い合わせ
区民部 国保年金課 後期高齢者資格係
組織詳細へ
電話：03-5984-4587（直通）
ファクス：03-5984-1212
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