【後期高齢者医療】海外療養費の申請

郵便番号176-8501　練馬区豊玉北6丁目12番1号　練馬区役所後期高齢者資格係
電話：03-5984-4587（直通）　Eメール：kokunen@city.nerima.tokyo.jp

被保険者以外の方の公金受取口座に振り込むことはできません。
申請書記入時の注意点については「公金受取口座への振込を希望される方へ」をご覧ください。

掲載書類のほかにパスポ－トも必要です（郵送申請の場合はコピーで可）。
注釈：パスポートで渡航期間の確認がとれない場合は航空券その他の海外に渡航した事実が確認できる書類も必要です。

【FormB】領収明細書（歯科の場合は【FormC】歯科用領収明細書）および調査に関わる同意書も作成のうえ、一緒にお出しください。

【FormA】診療内容明細書および調査に関わる同意書も作成のうえ、一緒にお出しください。

【FormA】診療内容明細書および調査に関わる同意書も作成のうえ、一緒にお出しください。

【FormA】診療内容明細書および【FormB】領収明細書（歯科の場合は【FormC】歯科用領収明細書）も作成のうえ、一緒にお出しください。