移送費の支給申請

国民健康保険の移送費の支給申請をするときに使用します。

※注釈：後期高齢者医療制度にご加入の方は、この用紙ではお手続きできませんので、区民部国保年金課後期高齢者資格係　電話：03-5984-4587（直通）へお問い合わせください。