居宅サービス計画作成依頼取下届
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ページ番号：683-797-912
更新日：2025年4月1日
この届出書は、すでにご提出いただいた居宅サービス計画作成依頼届を取下げる時に提出するものです。
提出先
介護保険課介護システム係
〒176-8501
練馬区豊玉北6丁目12番1号
提出方法
上記提出先へ持参、郵送、または下記電子申請
電子申請
LoGoフォーム
LoGoフォーム 居宅サービス計画作成依頼取下届（外部サイト）
※LoGoフォームでの申請にはアカウントが必要になります。
LoGoフォームのアカウントをお持ちでない方（外部サイト）
※アカウントをお持ちでない方は上記リンク先よりアカウントの登録をお願いいたします。
よくある質問（外部サイト）
居宅サービス計画作成依頼取下届のダウンロード
令和3年度から「取下理由」欄等が変更になっています。今後は新しい様式をご利用下さい。
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お問い合わせ
高齢施策担当部介護保険課介護システム係
電話：03-5984-1669（直通）
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電話：03-3993-1111（代表）
法人番号：3000020131202
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