居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
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ページ番号：476-830-495
更新日：2024年2月20日
この届出書は、要介護認定の申請時に、もしくは、居宅サービス計画の作成を依頼する事業所が決まり次第、速やかに介護保険被保険者証を添付して練馬区へ提出してください。また、居宅サービス計画の作成を依頼する事業所を変更するときには、変更する場合の事由および変更年月日を記入のうえ、速やかに練馬区へ提出してください。
この届出により、介護保険被保険者証に届出した事業者の情報を記載して、被保険者（または送付先として設定された方）あてに被保険者証を交付します。
提出先
介護保険課介護システム係
〒176-8501
練馬区豊玉北6丁目12番1号
提出方法
上記提出先へ持参、郵送,または下記電子申請
電子申請
政府が運営するオンラインサービス「マイナポータル」内の「ぴったりサービス」による電子申請サービスが利用できます。マイナポータルの利用には、（1）個人番号カード（マイナンバーカード） （2）パソコンとICカードリーダライタもしくはマイナンバーカード対応スマートフォンが必要です。
申請方法については、下記リンクよりご確認ください。
マイナンバーカードについて（外部サイト）
マイナポータル（外部サイト）
ぴったりサービス利用マニュアル（外部サイト）
東京共同電子申請
東京共同電子申請・届出サービスの電子申請（外部サイト）による提出もご利用になれます
東京共同電子申請の利用環境・事前準備などの確認
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書のダウンロード
令和3年度から「事業者の事業所名」欄が変更になっています。今後は新しい様式をご利用下さい。
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（Word：44KB）
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お問い合わせ
高齢施策担当部介護保険課介護システム係
電話：03-5984-1669（直通）
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