介護保険　送付先設定（解除）申請書

ご申請にあたっては、必ず、以下の事項をご確認ください。

1. 介護保険送付先設定（解除）申請により送付先が変更されるのは、介護保険課から送付する郵便物のみになります。介護保険課以外の区から送られる他の郵便物については変更できません。
2. 介護保険送付先設定（解除）申請にあたっては、被保険者本人、親族等の同意を得てください。
3. 既に発送準備がされている郵便物については、送付先の変更が間に合わない場合があります。
4. 送付先住所を病院または介護施設にする場合、宛名は被保険者本人の氏名となります。病院職員または施設職員宛てにすることはできません。
5. 設定した送付先を改めて変更する場合または解除する場合は、再度介護保険送付先設定（解除）申請が必要です。
6. 次のいずれかに該当した場合、送付先設定を解除することがあります。

• 送付先設定について被保険者本人、親族等の同意が得られていないと認められた場合
• 虚偽による届出であると認められた場合
• 設定した送付先に郵便物が届かない場合

申請者および送付先の対象として認められるのは、本人、親族、法定後見人、生活保護の地区担当員、地域包括支援センター職員、社会福祉協議会、NPO法人に限ります。
※　社会福祉協議会、NPO法人は条件があります。詳しくは担当までお問い合わせください。
※　ケアマネジャー、病院や介護施設の職員は、申請者および送付先の対象にはなりません。

送付先に応じて、本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証、パスポート、健康保険証（資格確認書）、介護保険被保険者証等）の写しを提出いただく必要があります。詳細は下記の表をご参照ください。なお、本人確認書類として健康保険証（資格確認書）の写しを提出いただく際は、写しの「被保険者記号・番号」「被保険者番号」および「二次元コード（記載がある場合）」の部分を、黒のサインペン等で塗りつぶしてください。
※　健康保険証に係る「資格情報のお知らせ」は、本人確認書類とはなりません。ご注意ください。

既に設定されている送付先を解除する（被保険者ご本人あて、その住民票上の住所へ戻す）場合は、被保険者本人の本人確認書類の写しを提出してください。
※　申請者が法定後見人の場合は、上記の代わりに登記事項証明書等の写しを提出してください。

申請書に必要書類を添付して提出してください。
【郵送】〒176－8501　練馬区豊玉北6－12－1　練馬区役所　介護保険課資格保険料係
【窓口】介護保険課資格保険料係（練馬区役所　東庁舎4階）またはお近くの地域包括支援センター
※　区民事務所では申請できません。

下記ページより、ご提出ください。