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介護保険 送付先設定(解除)申請書

ページ番号:434-823-791

更新日:2024年6月7日

介護保険課から発送する郵便物は、原則として被保険者ご本人あて、その住民票上の住所へ送付しています。
しかし、やむを得ない事情により、それ以外への送付を希望される場合は申請が必要になります。注意事項をご確認の上、「介護保険 送付先設定(解除)申請書」に必要事項をご記入いただき、下記の必要書類を添付してご申請ください。
※ 送付先となる方によって必要書類が異なります。書類に不足があった場合は、手続きが完了しませんのでご注意ください。

注意事項

ご申請にあたっては、必ず、以下の事項をご確認ください

  1. 介護保険送付先設定(解除)申請により送付先が変更されるのは、介護保険課から送付する郵便物のみになります。介護保険課以外の区から送られる他の郵便物については変更できません。
  2. 介護保険送付先設定(解除)申請にあたっては、被保険者本人、親族等の同意を得てください。
  3. 既に発送準備がされている郵便物については、送付先の変更が間に合わない場合があります。
  4. 送付先住所を病院または介護施設にする場合、宛名は被保険者本人の氏名となります。病院職員または施設職員宛てにすることはできません。
  5. 設定した送付先を改めて変更する場合または解除する場合は、再度介護保険送付先設定(解除)申請が必要です。
  6. 次のいずれかに該当した場合、送付先設定を解除することがあります。
  • 送付先設定について被保険者本人、親族等の同意が得られていないと認められた場合
  • 虚偽による届出であると認められた場合
  • 設定した送付先に郵便物が届かない場合

申請者および送付先

申請者および送付先の対象として認められるのは、本人、親族、法定後見人、生活保護の地区担当員、地域包括支援センター職員、社会福祉協議会、NPO法人に限ります
※ 社会福祉協議会、NPO法人は条件があります。詳しくは担当までお問い合わせください。
※ ケアマネジャー、病院や介護施設の職員は、申請者および送付先の対象にはなりません。

必要書類

送付先設定する場合

送付先に応じて、本人確認書類(マイナンバーカード、運転免許証、パスポート、健康保険証、介護保険被保険者証等)の写しを提出いただく必要があります。詳細は下記の表をご参照ください。なお、本人確認書類として健康保険証の写しを提出いただく際は、写しの「被保険者記号・番号」「被保険者番号」および「二次元コード(記載がある場合)」の部分を、黒のサインペン等で塗りつぶしてください。

送付先設定する場合の必要書類
送付先 必要書類
 被保険者本人あて[病院・介護施設または一時的な居所] ・被保険者本人の本人確認書類の写し
・居住が確認できる書類の写し(※1)
 親族あて ・被保険者本人の本人確認書類の写し
・送付先となる方の本人確認書類の写し(※2)
 法定後見人あて ・登記事項証明書、審判書等の写し(※3)
・法定後見人の本人確認書類の写し

※1 居住が確認できる書類として、被保険者名と送付先住所が記載されている書類(病院・介護施設の場合は領収書等、一時的な居所の場合は公共料金の領収書、消印付きの郵便物等)の写しを提出してください。
※2 送付先となる方の本人確認書類は、送付先の宛名と住所がわかるようコピーしてください。本人確認書類に送付先住所が記載されていない場合は、送付先の宛名と住所が記載されている書類(公共料金の領収書、消印付きの郵便物等)の写しを併せて提出してください。
※3 送付先が事務所等で、登記事項証明書、審判書等にその住所が記載されていない場合、送付先住所が確認できるものの写しを併せて提出してください。
※4 送付先が総合福祉事務所または地域包括支援センターの場合は申請書のみ提出してください。(添付書類は不要です。)

送付先設定を解除する場合

既に設定されている送付先を解除する(被保険者ご本人あて、その住民票上の住所へ戻す)場合は、被保険者本人の本人確認書類の写しを提出してください。
※ 申請者が法定後見人、生活保護の地区担当員または地域包括支援センター職員の場合は申請書のみ提出してください。(添付書類は不要です。)

申請方法および申請書

郵送または窓口

申請書に必要書類を添付して提出してください。
【郵送】〒176-8501 練馬区豊玉北6-12-1 練馬区役所 介護保険課資格保険料係
【窓口】介護保険課資格保険料係(練馬区役所 東庁舎4階)またはお近くの地域包括支援センター新規ウィンドウで開きます。
 区民事務所では申請できません。

オンライン

下記ページより、ご提出ください。

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お問い合わせ

高齢施策担当部 介護保険課 資格保険料係  組織詳細へ
電話:03-5984-4592(直通)  ファクス:03-3993-6362
この担当課にメールを送る

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