要介護認定・要支援認定申請書
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ページ番号:341-993-598
更新日:2024年12月4日
この申請書は、介護保険の対象となるサービスの利用を希望する方が、要介護認定・要支援認定を受けようとする時に提出するものです。令和6年12月2日より様式が一部変更となりました。
提出先
介護保険課 介護認定第一係
〒176-8501 練馬区豊玉北6丁目12番1号
提出方法
介護保険課窓口(区役所東庁舎4階)・各地域包括支援センターへ持参、または上記提出先へ郵送
電子申請
政府が運営するオンラインサービス「マイナポータル」内の「ぴったりサービス」による電子申請サービスが利用できます。マイナポータルの利用には、(1)個人番号カード(マイナンバーカード) (2)パソコンとICカードリーダライタもしくはマイナンバーカード対応スマートフォンが必要です。
申請方法については、下記リンクよりご確認ください。
マイナンバーカードについて(外部サイト)
マイナポータル(外部サイト)
ぴったりサービス利用マニュアル(外部サイト)
提出にあたってのお願い
書類の記入は、容易に消すことができないボールペンや万年筆をお使いください。消せるボールペンやえんぴつ、シャープペンシルは利用できません。
記入の際、修正が必要となった場合は、必ず黒のボールペンや万年筆で二重線を引き、楷書ではっきりと修正してください。
修正液や修正テープは利用できません。
要介護認定・要支援認定申請書のダウンロード
要介護認定・要支援認定申請書(PDF)(PDF:994KB)
要介護認定・要支援認定申請書(Excel)(Excel:119KB)
申請書記入例(40歳~64歳の方向け)(PDF:1,173KB)
要介護認定・要支援認定申請等マニュアル(事業者用)(令和6年版)(PDF:1,364KB)
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お問い合わせ
高齢施策担当部 介護保険課 介護認定第一係
組織詳細へ
電話:03-5984-2867(直通)
ファクス:03-3993-6362
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