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要介護認定・要支援認定申請書

ページ番号:341-993-598

更新日:2024年12月4日

 この申請書は、介護保険の対象となるサービスの利用を希望する方が、要介護認定・要支援認定を受けようとする時に提出するものです。令和6年12月2日より様式が一部変更となりました。

提出先

介護保険課 介護認定第一係
〒176-8501 練馬区豊玉北6丁目12番1号

提出方法

介護保険課窓口(区役所東庁舎4階)・各地域包括支援センター新規ウィンドウで開きます。へ持参、または上記提出先へ郵送

電子申請

政府が運営するオンラインサービス「マイナポータル」内の「ぴったりサービス」による電子申請サービスが利用できます。マイナポータルの利用には、(1)個人番号カード(マイナンバーカード) (2)パソコンとICカードリーダライタもしくはマイナンバーカード対応スマートフォンが必要です。
申請方法については、下記リンクよりご確認ください。
マイナンバーカードについて(外部サイト)新規ウィンドウで開きます。
マイナポータル(外部サイト)新規ウィンドウで開きます。
ぴったりサービス利用マニュアル(外部サイト)新規ウィンドウで開きます。

提出にあたってのお願い

書類の記入は、容易に消すことができないボールペンや万年筆をお使いください。消せるボールペンやえんぴつ、シャープペンシルは利用できません。
記入の際、修正が必要となった場合は、必ず黒のボールペンや万年筆で二重線を引き、楷書ではっきりと修正してください。
修正液や修正テープは利用できません。

要介護認定・要支援認定申請書のダウンロード

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お問い合わせ

高齢施策担当部 介護保険課 介護認定第一係  組織詳細へ
電話:03-5984-2867(直通)  ファクス:03-3993-6362
この担当課にメールを送る

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