介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更・終了）届出書
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ページ番号：438-421-102
更新日：2024年2月20日
この届出書は、介護予防サービス計画の作成または介護予防ケアマネジメントを依頼する事業所等が決まり次第、介護保険被保険者証を添付して速やかに練馬区へ提出してください。また、介護予防サービス計画の作成もしくは介護予防ケアマネジメントを依頼する介護予防支援事業所または介護予防支援もしくは介護予防ケアマネジメントを受託する居宅介護支援事業所を変更するときは、変更年月日を記入の上、必ず練馬区へ届け出てください。
提出先
介護予防サービス計画作成届出書
介護保険課介護システム係
介護予防ケアマネジメント届出書
高齢社会対策課介護予防係
提出先住所
〒176‐8501
練馬区豊玉北6丁目12番1号
提出方法
介護予防サービス計画作成届出書
介護保険課窓口（区役所東庁舎4階）へ持参、上記提出先へ郵送、または下記電子申請
電子申請
政府が運営するオンラインサービス「マイナポータル」内の「ぴったりサービス」による電子申請サービスが利用できます。マイナポータルの利用には、（1）個人番号カード（マイナンバーカード） （2）パソコンとICカードリーダライタもしくはマイナンバーカード対応スマートフォンが必要です。
申請方法については、下記リンクよりご確認ください。
マイナンバーカードについて（外部サイト）
マイナポータル（外部サイト）
ぴったりサービス利用マニュアル（外部サイト）
介護予防ケアマネジメント届出書
高齢社会対策課窓口（区役所西庁舎3階）へ持参、または上記提出先へ郵送
※新型コロナウイルス感染症拡大防止の観点から、当面の間、郵送での提出にご協力をお願いします。
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマメジメント作成（変更・終了）届出書のダウンロード
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届出書（Word：132KB）
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届出書（PDF：20KB）
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お問い合わせ
高齢施策担当部介護保険課介護システム係
電話：03-5984-1669（直通）
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