居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能・看護小規模多機能用）

介護保険課介護システム係
〒176-8501
練馬区豊玉北6丁目12番1号

上記提出先へ持参、郵送、または下記電子申請

政府が運営するオンラインサービス「マイナポータル」内の「ぴったりサービス」による電子申請サービスが利用できます。マイナポータルの利用には、（1）個人番号カード（マイナンバーカード） （2）パソコンとICカードリーダライタもしくはマイナンバーカード対応スマートフォンが必要です。
申請方法については、下記リンクよりご確認ください。
マイナンバーカードについて（外部サイト）
マイナポータル（外部サイト）
ぴったりサービス利用マニュアル（外部サイト）

東京共同電子申請・届出サービスの電子申請（外部サイト）による提出もご利用になれます

「東京共同電子申請・届出サービス」はじめて利用する方へ（外部サイト）

令和3年度から「事業者の事業所名」欄が変更になっています。今後は新しい様式をご利用下さい。