居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能・看護小規模多機能用)
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ページ番号:918-948-644
更新日:2024年2月20日
この届出書は、(介護予防)小規模多機能型居宅介護および看護小規模多機能型居宅介護に係る居宅(介護予防)サービス計画の作成を依頼する事業所が決まり次第、速やかに介護保険被保険者証を添付して練馬区へ提出してください。
提出先
介護保険課介護システム係
〒176-8501
練馬区豊玉北6丁目12番1号
提出方法
上記提出先へ持参、郵送、または下記電子申請
電子申請
政府が運営するオンラインサービス「マイナポータル」内の「ぴったりサービス」による電子申請サービスが利用できます。マイナポータルの利用には、(1)個人番号カード(マイナンバーカード) (2)パソコンとICカードリーダライタもしくはマイナンバーカード対応スマートフォンが必要です。
申請方法については、下記リンクよりご確認ください。
マイナンバーカードについて(外部サイト)
マイナポータル(外部サイト)
ぴったりサービス利用マニュアル(外部サイト)
東京共同電子申請
東京共同電子申請・届出サービスの電子申請(外部サイト)による提出もご利用になれます
東京共同電子申請の利用環境・事前準備などの確認
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能用)のダウンロード
令和3年度から「事業者の事業所名」欄が変更になっています。今後は新しい様式をご利用下さい。
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能・看護小規模多機能用)(Word:52KB)
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能・看護小規模多機能用)(PDF:38KB)
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お問い合わせ
高齢施策担当部介護保険課介護システム係
電話:03-5984-1669(直通)
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