地域密着型サービス事業者 指定更新申請書
- トップページ
- 申請書ダウンロード
- 介護保険(申請書ダウンロード)
- 事業所運営に関する申請書
- 地域密着型サービス事業者 指定更新申請書
ページ番号:573-246-608
更新日:2024年6月14日
指定更新申請に係る提出書類を削減します。詳細は「指定更新に係る必要書類一覧表」にてご確認ください。
指定更新について
指定更新申請書および添付書類の提出方法について
書類の提出については、原則、郵送・電子メール等で行ってください。ご希望に応じて対面でのご提出も可能です。
なお、届出書の控えの返送をご希望の場合は、返信用封筒と控えを同封の上、郵送により申請を行ってください。
<提出先>
指定更新に係る必要書類一覧表に記載しておりますので、必要書類と併せてご確認の上、ご提出ください。
指定更新に係る必要書類一覧表
提出書類に漏れがないかご確認の上、本用紙を併せてご提出ください。
指定更新に係る必要書類一覧表(地域密着型サービス)(Excel:144KB)
指定更新に係る書類のダウンロード
指定更新申請書・付表(サービス種類ごとに付表が複数分かれておりますので、届出を行うサービスの様式を選択し、ご使用ください。)(Excel:178KB)
標準様式(管理者経歴書、平面図、利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要、誓約書、当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧)(Excel:30KB)
従事者の勤務の体制および勤務形態一覧表(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)(Excel:161KB)
従事者の勤務の体制および勤務形態一覧表(夜間対応型訪問介護)(Excel:151KB)
従事者の勤務の体制および勤務形態一覧表(地域密着型通所介護)(Excel:266KB)
従事者の勤務の体制および勤務形態一覧表(認知症対応型通所介護)(Excel:264KB)
従事者の勤務の体制および勤務形態一覧表(小規模多機能型居宅介護)(Excel:191KB)
従事者の勤務の体制および勤務形態一覧表(看護小規模多機能型居宅介護)(Excel:192KB)
従事者の勤務の体制および勤務形態一覧表(認知症高齢者グループホーム)(Excel:191KB)
加算の算定に係る必要書類につきましては、以下のページからダウンロードしてください。
同一事業所で複数のサービスの指定等を受けており、それぞれの指定等の有効期限が異なっている場合に、それらの指定等の有効期間をあわせて更新することを希望する場合は、「有効期限を合わせて更新する旨の申出書」および更新を希望するサービスの指定更新申請書等の必要書類をご提出ください。
お問い合わせ
高齢施策担当部 介護保険課 事業者指定係
組織詳細へ
電話:03-5984-1461(直通)
ファクス:03-3993-6362
この担当課にメールを送る
このページを見ている人はこんなページも見ています
法人番号:3000020131202
練馬区 法人番号:3000020131202