（金融機関用）産業融資あっせん関係書式

　当月分の新規貸付、当月完済、繰上完済、一部償還、代位弁済および利用者の状況変更については、状況報告書により報告をお願いします。
※新規貸付、完済等がない場合にも、「該当がない」旨記載のうえ、毎月提出してください。
※報告もれ等により、利子補給金請求額に修正がある場合は、利子補給金修正依頼書もあわせて提出してください。

（1）　提出期限
　　毎月10日（休日の場合は、翌日）必着

（2）　状況報告書に添付する疎明資料の例（すべてコピー可）
　＊一部償還の利用→変更後の償還表
　＊個人事業者の法人化→個人事業の廃業届＋設立した法人の履歴事項全部証明書
　　　　　　　　　　＋法人の設立届＋債務引受契約書＋変更後の信用保証料の保証書
　＊個人事業者の転居等→新しい住所の住民票（本人のみ、本籍・続柄省略）
　＊個人事業者の店舗等移転→新しい事業所の所在地を証明できるもの（賃貸契約書等）
　＊法人の登記内容変更→変更後の履歴事項全部証明書（法人代表者の住所変更は
　　　　　　　　　　　変更登記後の履歴事項全部証明書が必要です）
　＊債務引受→債務引受契約書＋引受者の住民票＋債務者死亡による引受けの場合は亡くなった方の戸籍＋変更後の信用保証料の保証書

　新規貸付、繰上完済、一部償還、代位弁済、区外移転の報告もれ等があり、四半期毎の利子補給金請求内訳書に反映されなかった場合には、利子補給金修正依頼書を提出ください。次期の四半期に差額を調整します。

※利子補給金の支払いについては、四半期（3か月）ごとになります。

　支店長等代表者変更、店舗名その他変更が生じましたら、変更届により報告してください。

　契約印（支店長印）の変更が生じましたら、改印届により、報告してください。

金融機関の方が、貸付残高の照会のため代理で窓口にお越しの際は、委任状を持参してください。

※委任状は、委任者本人が記入のうえ、押印してください。
※残高照会の際は、代理人の有効期限内の本人確認書類（免許証、健康保険証、名刺等）の原本をあわせて持参してください。
※委任状は、練馬区の委任状と同内容のものであれば、任意の書式でも受付可能です。

パンフレットのA3製本用原稿です。事業者の方へ配布する際などにご利用ください。