帯状疱疹ワクチンを区外の医療機関などで全額自費で接種した方への償還払いについて

令和5年7月21日から、やむを得ない事情等により区外の医療機関などで帯状疱疹ワクチンを接種した方へ費用の一部払戻し「償還払い」を実施いたします。（令和5年4月1日以降の接種が対象です。）
※償還払いの申請ができるのは接種を受けた方（被接種者）本人に限ります。

●接種日時点で練馬区に住民登録がある方
●接種日時点で50歳以上の方
●令和5年4月1日以降に全額自費で接種した方（※1）
●入院、施設入所、訪問診療等の医療サービスを利用しているなど、やむを得ない事情により練馬区の予防接種協力医療機関以外の医療機関において接種した方（※2）
（※1）練馬区から送られた予診票を用いて接種した方は、すでに一部費用を助成済みのため、償還払いの対象となりません。
（※2）やむを得ない理由として、かかりつけ医、勤務地での接種なども対象となります。
　　練馬区の協力医療機関において全額自費で接種した方は償還払いの対象外です。

●償還払いの対象となる例（令和5年4月以降に接種した場合）

●償還払いの対象外となる例

※区の助成を利用したかどうかの確認は、接種した医療機関にお問合せください。
※金額は目安です。

生ワクチン　（1回あたり）4,000円（1回まで）　
不活化ワクチン　（1回あたり）11,000円（2回まで）が上限額となります。
（区の予診票を用いて区内指定医療機関で接種される場合と同額の助成です。）
※生活保護および中国残留邦人等支援給付受給中の方は全額助成です。（※1）
　（※1）接種費用の支払を証明する書類が無い場合は、生ワクチンが（1回あたり）8,000円（1回）
　　　　　（1回あたり）不活化ワクチンが22,000円（2回まで）が上限額となります。

接種日から1年間　（当日消印有効）

〇帯状疱疹任意予防接種償還払い申請書兼請求書　様式（Word：29KB）　様式（PDF：150KB）　記入例（PDF：209KB）

〇接種費用の支払を証明する書類（領収書、支払い証明書等）（※1）

〇接種記録が確認できる書類（接種済み証、接種済み予診票の本人控、申請用証明書（様式（Word：16KB）　様式（PDF：60KB））等）（※2）

〇申請者の身分証明書の写し（免許証、マイナンバーカード等）

〇振込先が分かる書類の写し（通帳、キャッシュカード等）（※3）

〇生活保護および中国残留邦人等支援給付の受給証明書（受給中の方のみ）

（※1、2）　紛失、破棄された方は医療機関に再発行可能かをご確認ください。

　　　　再発行できない場合は区から医療機関に聞き取りを行います。

（※3）　申請ごとに振込先が分かる書類の写しが必要です。必ず添付してください。

〒176-8501 練馬区豊玉北6丁目12番1号　東庁舎7階
練馬区保健所　保健予防課　予防接種係
電話：03-5984-2484
郵送または窓口にてご申請ください。

書類が不足していたり、記入もれなどがあると、助成金の交付までお時間がかかることがあります。提出前に再度確認をお願いします。

●助成金申請受付後、その書類を審査し、交付または不交付決定通知書を申請者の住所にお送りします。
●書類の内容について確認するため、お電話する場合があります。
●交付決定の方は、助成金申請受付日から約2か月後に指定された口座へ振り込みします。