帯状疱疹ワクチン任意接種を区外の医療機関などで全額自費で接種した方への償還払いについて

令和7年4月1日以降の接種に対する償還払いの内容は、以下のとおりです。

• 令和7年4月1日以降の接種日時点で練馬区に住民登録のある方
• 接種日時点で50歳から64歳までの方で、帯状疱疹ワクチンの定期接種の対象者ではない方
• 入院、施設入所、訪問診療等の医療サービスを利用しているなど、やむを得ない事情により練馬区の予防接種協力医療機関以外の医療機関において帯状疱疹ワクチンを全額自費で接種した方

（注釈）練馬区から送られた予診票を用いて接種した方は、すでに一部費用を助成済みのため、償還払いの対象となりません。
（注釈）やむを得ない理由として、かかりつけ医、勤務地での接種なども対象となります。
（注釈）練馬区の協力医療機関において全額自費で接種した方は償還払いの対象外です。

• 生ワクチンの場合は、接種費用の自己負担額が4,000円となるように払い戻します。
• 不活化ワクチンの場合は、接種1回につき接種費用の自己負担額が11,000円となるように払い戻します（2回まで）。

（注釈）例：不活化ワクチンの接種金額が22,000円だった場合、償還額は11,000円です。
（注釈）接種金額は、医療機関によって異なりますので、事前に接種を希望する医療機関にご確認ください。
（注釈）生活保護受給中および中国残留邦人等支援給付受給中の方は、全額助成となります。
（注釈）償還額には上限があります。

令和7年3月31日までの接種に対する償還払いの内容は以下のとおりです。

●令和7年3月31日までの接種日時点で練馬区に住民登録がある方
●接種日時点で50歳以上の方
●入院、施設入所、訪問診療等の医療サービスを利用しているなど、やむを得ない事情により練馬区の予防接種協力医療機関以外の医療機関において全額自費で接種した方
（注釈）練馬区から送られた予診票を用いて接種した方は、すでに一部費用を助成済みのため、償還払いの対象となりません。
（注釈）やむを得ない理由として、かかりつけ医、勤務地での接種なども対象となります。
（注釈）練馬区の協力医療機関において全額自費で接種した方は償還払いの対象外です。

生ワクチン　（1回あたり）4,000円（1回まで）　
不活化ワクチン　（1回あたり）11,000円（2回まで）が上限額となります。
（区の予診票を用いて区内指定医療機関で接種される場合と同額の助成です。）
※生活保護および中国残留邦人等支援給付受給中の方は全額助成です。（※1）
　（※1）接種費用の支払を証明する書類が無い場合は、生ワクチンが（1回あたり）8,000円（1回）
　　　　　（1回あたり）不活化ワクチンが22,000円（2回まで）が上限額となります。

接種日から1年間　（当日消印有効）

償還払いの申請ができるのは接種を受けた方（被接種者）本人に限ります。

練馬区から送られた予診票を用いて接種した方は、すでに一部費用を助成済みのため、償還払いの対象となりません。
区の助成を利用したかどうかの確認は、接種した医療機関にお問合せください。

• 帯状疱疹任意予防接種償還払い申請書兼請求書　様式（Word：31KB）　様式（PDF：94KB）　記入例（令和7年4月1日以降用）（PDF：223KB）　記入例（令和7年3月31日以前用）（PDF：222KB）
• 接種費用の支払を証明する書類（領収書、支払い証明書等）（※1）
• 接種記録が確認できる書類（接種済み証、接種済み予診票の本人控、申請用証明書（様式（Word：16KB）　様式（PDF：60KB））等）（※2）
• 申請者の身分証明書の写し（免許証、マイナンバーカード（個人番号記載の裏面は不要）等）
• 振込先が分かる書類の写し（通帳、キャッシュカード等）（※3）
• 生活保護および中国残留邦人等支援給付の受給証明書（受給中の方のみ）

（※1、2）　紛失、破棄された方は医療機関に再発行可能かをご確認ください。再発行できない場合は区から医療機関に聞き取りを行います。
（※3）　申請ごとに振込先が分かる書類の写しが必要です。必ず添付してください。
（注釈）令和7年度以降に使用する申請書兼請求書は準備中です。

〒176-8501 練馬区豊玉北6丁目12番1号　東庁舎7階
練馬区保健所　保健予防課　予防接種係
電話：03-5984-2484
郵送または窓口にてご申請ください。

書類が不足していたり、記入もれなどがあると、助成金の交付までお時間がかかることがあります。提出前に再度確認をお願いします。

●助成金申請受付後、その書類を審査し、交付または不交付決定通知書を申請者の住所にお送りします。
●書類の内容について確認するため、お電話する場合があります。
●交付決定の方は、助成金申請受付日から約2か月後に指定された口座へ振り込みします。