子宮頸がん（HPV感染症）ワクチンを自費で接種した方に対する償還払いについて

　次の1から3までをすべて満たす者。

1．令和4年4月1日時点で練馬区に住民登録がある方（※1）
2．平成9年4月2日から平成23年4月1日までの間に生まれた女子
3．平成25年4月1日以降に子宮頸がんワクチンを自費で接種した方（※2、※3）

（※1）令和4年4月1日時点で練馬区に住民登録がない方は、4月1日時点で住民登録のあった区市町村が申請先となります。
　　　 令和4年4月1日以降に接種した方は、接種日時点に練馬区に住民登録のある方が対象です。
（※2）ワクチンの種類は、サーバリックス（2価）またはガーダシル（4価）に限ります。
（※3）シルガード9（9価）は、令和5年4月1日以降に自費で接種した方が費用助成の対象です。

　次の1から5まですべての書類をご提出ください。　

　ただし、4または5のどちらか一方の提出ができない場合は片方のみでも申請を受け付けます。　
　4および5を両方とも提出できない場合は、申請を受け付けることができません。
　提出書類のダウンロードおよび印刷ができない方は下記お問い合わせ先にご連絡ください。　

1．ヒトパピローマウイルス（HPV）感染症に係る任意接種償還払い申請書兼請求書（Word：25KB）　（※1）
　　記載例はこちら（Word：55KB）
2．被接種者の氏名・住所・生年月日が確認できる書類の写し（※2）
　（運転免許証、マイナンバーカード等）
3．振込希望先金融機関の通帳またはキャッシュカードのコピー
　（口座番号等確認用）
4．接種費用の支払いを証明する書類の原本（※3）
　（領収書および明細書、支払証明書等）
5．接種記録が確認できる書類（※4）
　（母子健康手帳、接種した医療機関で保管する診療録、ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書等（Word：16KB））

（※1）申請者は、未成年（18歳未満）の方は保護者、成人（18歳以上）の方は本人です。
（※2）申請者と被接種者が異なる場合は双方の氏名・住所・生年月日が確認できる書類の写しが必要です。
（※3）総額のみが記載された領収書では受付できません。金額の内訳がわかる診療明細書などを一緒に提出してください。
（※4）接種記録の証明書発行にかかる文書料は対象外（自己負担）です。

　原則　実費額
　ただし、接種記録が確認できる書類のみを提出された方は区が定める金額

　下記、住所あてにご郵送いただくか、窓口にご提出ください。　　
　〒176-8501
　東京都練馬区豊玉北6-12-1　東庁舎7階
　練馬区保健所保健予防課予防接種係　あて
　電話　03-5984-2484

　令和7年3月31日（当日消印有効）

1．助成金申請受付後、書類を審査し、交付または不交付決定通知書を申請者の住所にお送りします。
2．交付決定の方は、助成金申請受付日から約2か月後に指定された口座へ振り込みます。