「予防接種実施依頼書」発行の手続きについて（接種を受ける前）

　練馬区に住民登録がある方で、保護者の里帰り出産等のやむを得ない理由で、東京都23区、西東京市（BCG（結核）除く）、武蔵野市の予防接種協力医療機関以外で定期予防接種を受ける予定のお子さん

1. 里帰り等により滞在している方に対して、「予防接種の費用助成」をしているか。

2. 「予防接種実施依頼書」の提出先は、市町村長（自治体）宛か、医療機関長（病院）宛か。

注釈：「予防接種実施依頼書」は、練馬区が里帰り先などの自治体や医療機関（病院）に定期予防接種を実施してもらうために発行する通知文です。万が一、この時の予防接種で健康被害に遭った場合は、予防接種実施依頼書により、予防接種法が定める救済制度の申請ができます。

　救済制度について、以下のリンク先をご覧ください。

　システムメンテナンス等の時間を除き、原則として24時間365日、上記のリンク先で手続きができます。
　
　上記のリンク先での申請が難しい場合は、練馬区健康部保健予防課予防接種係（03-5984-2484）にお電話いただくか、予防接種実施依頼書交付申請書（PDF：122KB）に必要情報をご記入のうえ、以下の宛先にご郵送またはご持参ください。※記入例（PDF：170KB）もご参照ください。
　〒176-8501
　東京都練馬区豊玉北6-12-1　練馬区役所東庁舎7階
　練馬区健康部保健予防課予防接種係　あて
　

　「予防接種実施依頼書」の発行には10日程度かかります。余裕をもって申請してください。
　なお、滞在先自治体で助成がない場合は、以下の書類を同封します。

1. 里帰り出産等により練馬区外でお子さんの定期予防接種を受ける方へ（案内）
2. 練馬区里帰り等による定期予防接種等費用助成金申請書兼請求書
3. 練馬区里帰り等による定期予防接種等費用助成金申請書兼請求書（記入例）

　予防接種実施依頼書と母子健康手帳（母子手帳）を持参し、医療機関（病院）で予防接種を受けてください。なお、依頼書の提出先が自治体宛の場合は、予防接種を受ける前に滞在先の自治体に問い合わせて、医療機関（病院）に持参するものを確認してください。

注釈：依頼書交付申請のタイミングによっては、練馬区の予診票が住民登録地に送付される場合がありますが、予診票は医療機関（病院）備え付けのものか、滞在する市町村（自治体）が発行したものをご使用ください。

　医療機関（病院）に接種費用を支払い、予防接種の費用内訳が分かるもの（領収書または診療明細書）と、予防接種の記録が分かるもの（母子健康手帳（母子手帳）の接種記録または予診票の写し）を必ず受け取ってください。これらは、助成金の交付申請と請求をするときに必要になりますので、大切に保管してください。

　助成金の交付申請と請求は、予防接種実施依頼書に基づき、対象とする定期予防接種を受けた日から起算し、1年以内に練馬区里帰り等による定期予防接種等費用助成金申請書兼請求書と必要書類を添えて、手続きをしてください。

　助成金の交付申請と請求は、以下のリンク先をご覧ください。

　以下に該当する場合、予防接種費用助成金の申請ができなくなり、接種費用は全額自己負担になります。

1. 接種日時点で練馬区に住民登録がない場合
2. 接種日時点で予防接種法に基づく定期予防接種ではない場合
3. 助成金申請期限（接種日から1年間）を超えた場合