里帰り等による定期予防接種費用助成について（接種を受けた後）

　以下のすべての条件に当てはまる方が、助成の対象になります。

1. 接種日現在、練馬区に住民登録がある方
2. 予防接種法に基づき、定期予防接種を受ける方（日本国内に限る。）
3. 接種を受ける前に「予防接種実施依頼書」の交付を受けている方
4. 保護者の里帰り出産等のやむを得ない理由で、東京都23区、西東京市（BCG（結核）除く）、武蔵野市の予防接種協力医療機関以外で予防接種を受ける方

　「予防接種実施依頼書」について、以下のリンク先をご覧ください。

　予防接種法に基づく、お子さんが対象の定期予防接種

1. BCG（結核）
2. B型肝炎
3. ロタウイルス
4. Hib（ヒブ）
5. 小児用肺炎球菌
6. DPT（3種混合）
7. DPT－IPV（4種混合）
8. DPT－IPV-Hib（5種混合）
9. 不活化ポリオ
10. MR（麻しん風しん混合）
11. 水痘（みずぼうそう）
12. 日本脳炎
13. DT（ジフテリア・破傷風　2種混合）
14. 子宮頸がん予防（HPV感染症）

注意：予防接種法に定める実施方法以外の接種（対象年齢や接種間隔等が守られていない接種）は助成の対象外になります。ご注意ください。

　助成額は、以下の1.と2.のうち少ない方の金額です。

1. 実際に支払った接種費用
2. 練馬区が予防接種協力医療機関と契約している金額

　予防接種実施依頼書に基づき、対象とする定期予防接種を受けた日から起算して1年以内に別項の「必要書類」を用意し、助成金申請の手続きをしてください。

　電子申請フォームの利用を推奨します。
　システムメンテナンス等の時間を除き、原則として24時間365日、以下のリンク先で手続きができます。

　 ※スマートフォン向けアプリ「XID」のインストールおよびアカウント作成が必要です。

　別項の「必要書類」を以下の宛先にご郵送またはご持参ください。
　〒176-8501
　東京都練馬区豊玉北6-12-1　練馬区役所東庁舎7階
　練馬区健康部保健予防課予防接種係　あて
　電話　03-5984-2484

　助成の申請にあたっては、以下の書類が必要です。
　なお、助成の申請は、予防接種を受ける前に予防接種実施依頼書を発行したものが対象になります。

　詳しくは、「「予防接種実施依頼書」発行の手続きについて（接種を受ける前）」をご覧ください。

　「練馬区里帰り等による定期予防接種等費用助成金申請書兼請求書」がお手元にない場合、以下のデータをダウンロードおよび印刷の上、ご使用ください。

　※Word・PDFにパソコン等で記入して申請書類を作成する場合は、申請者名を自署（手書き）するか、申請者名の横に押印（シャチハタ（浸透印）不可）してください。

　※接種記録の紛失等でやむを得ず予防接種確認書（第4号様式）を使用する場合は、以下のデータをダウンロードおよび印刷の上、ご使用ください。

　※Word・PDFにパソコン等で記入して申請書類を作成する場合は、申請者名を自署（手書き）するか、申請者名の横に押印（シャチハタ（浸透印）不可）してください。

　※書類が不足していたり、記入や押印もれなどがあると、助成金の交付までお時間がかかることがあります。
　提出前に記入内容などを、もう一度確認してください。

1. 定期予防接種を受ける前に「予防接種実施依頼書」の交付申請の手続きをしなかった場合、助成金の交付の対象になりません。
2. 助成金の金額は、医療機関（病院）で実際に支払った接種費用と、各年度において予防接種の種類ごとに練馬区が定めた接種費用額のいずれか少ない額とします。

1. 助成金申請受付後、その書類を審査し、交付または不交付決定通知書を申請者の住所※にお送りします。
2. 助成金を交付する場合は、助成金申請受付日から約2か月後に指定された口座へ振り込みします。

　　※助成金申請時に、送付先を指定された場合は、指定の住所地に送付します。