予診票発行について

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ページ番号：391-546-316

更新日：2026年1月8日

　予診票の紛失および破損などにより、予診票が使えなくなった場合、再度の発行が可能です。
　また、練馬区内で引越し（転居）をした場合、新しい住所が記載された予診票が必要になります。転居の手続き後、予診票発行の手続きをしてください。旧住所が記載されている予診票の場合、接種、助成を受けられない場合があります。

予診票発行の手続きについて

次の1.から4.までのいずれかの方法でお申込みください。

窓口（練馬区役所東庁舎7階）　【平日午前8時30分から午後5時まで】
電子申請予防接種予診票交付申請フォーム（外部サイト）または≪任意≫風しん抗体検査および予防接種申請フォーム（外部サイト）でご申請ください。【24時間受付】
電話：03-5984-2484（保健予防課直通）【平日午前8時30分から午後5時15分まで】
【非推奨】ファクスおよび電子メール（ファクス・電子メールで予診票発行を申請する方（お願い）をご参照ください。）

注釈：2.から4.までについて、ご申請を受付後、2週間程度かかります。ご了承ください。

ファクス・電子メールで予診票発行を申請する方（お願い）（＊）記入漏れに注意

　ファクスや電子メールによる申請では、必須項目の記入漏れが多く見受けられます。確認の連絡に時間を要し、結果として予診票の発行が遅延する場合や、連絡が取れない場合には予診票が発行できない場合もあります。
　そのため、窓口・電子申請・電話でのお申込みを推奨いたしますが、やむを得ずファクス・電子メールでご申請される場合は、以下をご参照ください。

ファクスで申請する方は、以下の事項を記入の上、保健予防課予防接種係（03-3993-6553）に送信してください。
電子メールで申請する方は、下部「お問い合わせ」のメールフォームにより、以下の事項を記入の上、送信してください。

【申請時に記入していただく事項】

件名
予防接種の種類・回数
お名前
生年月日
住所（注釈1）
連絡先電話番号（注釈2）
（接種を受ける方がお子様の場合）保護者様のお名前
（HPVワクチンの場合）1回目接種日（注釈3）
（HPVワクチンの場合）2回目接種日（注釈3）

記入例はこちら
注釈1：練馬区内で引越し（転居）をした方は、上記の住所欄に新住所を記入してください。
注釈2：申請内容の確認をする場合がありますので、日中に連絡が可能な電話番号をご記入下さい。
注釈3：HPVワクチンは1回目接種時の年齢等により、2回または3回の接種で完了します。過去に接種した回数と接種日を記入してください。過去に接種した回数と接種日が未記入の場合、平成9年4月2日から平成21年4月1日までに生まれた方に対しては、キャッチアップ接種の対象者であることが確認できないため、予診票発行することができません。ご了承ください。
注釈4：以下の予防接種は、予診票の有効期間が年度末日までとなっております。複数回分の予診票をご申請いただいた場合でも、予診票の有効期間内に正しい接種間隔で接種が受けられない回数については、予診票を発行いたしません。ご了承ください。