グループホーム都加算の請求について

グループホーム都加算の請求方法および提出書類一覧等を掲載しています。

初回請求時には、支払金口座振替依頼書を提出します。
請求者と振込人口座名義が異なる場合は委任状（任意様式）が必要です。
押印原本を以下の宛先に郵送ください。
〒176-8501
練馬区豊玉北6丁目12番1号
練馬区役所 障害者サービス調整担当課 障害者給付係 （西庁舎1階）
（注意）請求書を郵送する際には、宛先を係名まで正確に印字してください。

当該年度で初めて請求をする際の提出書類をご案内します。

都加算の補助要件を確認するため、以下の書類をLoGoフォーム（アンケートフォーム）から提出します。
1　都加算請求書（別紙）
2　第三者評価結果報告書の写し
3　外部研修修了証等の写し
（注意）第三者評価結果報告書の写しについては、再受審した際にも提出ください。

施設借上費を請求する場合は、以下の書類をLoGoフォーム（アンケートフォーム）から提出します。
年度途中で変更が発生した場合にも再提出してください。
1　施設借上費一覧表
2　利用者との契約書の写し（家賃額欄と記名押印欄等を含む）
3　賃貸借契約書の写し（家賃額欄と記名押印欄等を含む）

毎月10日（閉庁日にあたる場合には、翌開庁日）必着で、以下の書類を提出します。
報酬改定のタイミングで様式が変わりますのでご注意ください。
1　都加算請求書（共同生活援助）（補足）押印が必要
2　都加算明細書（共同生活援助）
3　訓練等給付費等明細書（国保連請求の際の明細書の写し）
4　サービス提供実績記録票の写し
5　都加算明細書（通過型加算）　（補足）通過型加算を請求する場合のみ

受給者証番号順に並べて、以下の宛先に郵送ください。
〒176-8501
練馬区豊玉北6丁目12番1号
練馬区役所 障害者サービス調整担当課 障害者給付係 （西庁舎1階）
（注意）請求書を郵送する際には、宛先を係名まで正確に印字してください。