がん患者や脱毛症等の方へ　ウィッグ等の購入費用を助成します

申請日の時点で、以下のすべてに該当する方

　1　練馬区に住所を有する方

　2　以下を原因とする脱毛や乳房切除などにより、対象品目を必要とする方
　　・がん治療によるもの
　　・脱毛症によるもの（加齢によるもの、男性型・女性型によるものは除く）
　　・その他疾病、外傷によるもの（手術により頭髪を剃る場合は除く）

　3　他の法令等に基づく同種の助成、給付など（保険適用含む）の対象とならない方

以下の品目の購入またはレンタル費用を助成します（付属品やケア用品を除く）

　・ウィッグ（装着時のネットやインナーキャップ、クリップ含む）
　・胸部補整具（補整下着、補整用パッド、人工乳房、入浴用肌着）
　・帽子（毛付き帽子含む）
　・エピテーゼ（義眼等の補整用人工物）
　・頭皮冷却用キャップ、冷却用グローブ・ソックス
　・弾性着衣

一人あたり上限10万円（税込み）

2回まで

（注釈）1回目の申請で助成額が10万円に達した場合、2回目の申請はできません。
（注釈）令和8年3月以前に既に10万円の助成を受けた方、または2回の助成を受けた方は申請できません。
　　　　（東京都の他の区市町村で同様の助成を受け、上記金額もしくは回数の上限に達している場合も申請できません。）
（注釈）令和8年4月より、従来2個までであった個数制限を撤廃しました。

以下の書類をすべてご用意ください。

1　申請書兼請求書
　　指定の様式をダウンロードし、必要事項を記入してください。
　　電子申請の場合は、オンライン電子申請フォームから入力をお願いいたします。

2　治療状況がわかる書類の写し
　　以下の【治療状況が分かる書類の例】をご確認ください。

3　領収書等の写し
　　購入日、宛名（申請者のフルネーム）、購入金額、但し書き（品目名と金額の内訳）、領収書発行者の名称などの記載　がある領収書の写しを添付してください。
　　詳しくは、領収書見本（PDF：57KB）をご確認ください。
　　（注釈）「納品書」は領収書の代わりになりません。
　　（注釈）書類の原本をお送りいただいた場合でも、返却はいたしかねますのでご注意ください。

4　申請者の本人確認書類の写し
　　氏名、住所および生年月日を確認できるいずれかのもの
　　《1点でよいもの》
　　日本の官公署が発行した顔写真つきの証明書
　　（例）マイナンバーカードの表面（マイナンバーの記載がない面）、運転免許証、運転履歴証明書、パスポートなど
　　《2点必要なもの》
　　下記に記載したもののうち2点（Aから2点、またはAとBからそれぞれ1点）
　　A：健康保険の資格確認書または日本の官公署が発行した顔写真のない証明書
　　（Aの例）健康保険の資格確認書、後期高齢者医療資格確認書、介護保険被保険者証、基礎年金番号通知書、年金手帳、年金証書など
　　B：顔写真つきの証明書
　　（Bの例）社員証、学生証など

購入（レンタル）した品目に応じて、下記の内容が確認できる書類の写しをご用意ください。

　・ウィッグ、帽子（がん治療による場合）
　　脱毛の副作用がある抗がん剤の名称、もしくは頭部への放射線治療を行った旨の記載
　　（例：診療明細書、お薬手帳、治療方針計画書、同意書）
　　（注釈）具体的な抗がん剤の名称が記載されている必要があります。

　・ウィッグ、帽子（脱毛症等による場合）
　　脱毛の原因となった疾病や外傷の記載（例：診断書、治療方針計画書、医師意見書）
　　（注釈）加齢によるもの、男性型・女性型によるものは、助成の対象外となります。

　・胸部補整具（補整下着、補整用パッド、人工乳房、入浴用肌着）
　　手術により乳房を切除した旨の記載（例：診療明細書、治療方針計画書）

　・エピテーゼ（義眼等の補整用人工物）
　　エピテーゼを使用する部位の欠損の原因となった外傷などの記載（例：診断書）

　・頭皮冷却用キャップ、冷却用グローブ・ソックス
　　脱毛あるいは手足のしびれなどの副作用がある抗がん剤の名称（例：診療明細書、お薬手帳）

　・弾性着衣
　　リンパ浮腫の原因となる治療などを行った旨の記載（例：診療明細書、治療方針計画書）

（注釈）上記の内容が確認できる書類がない場合、医師の意見書（PDF：163KB）をご提出ください。なお、発行にかかる費用は助成対象外となります。

「郵送」もしくは「電子申請」のいずれかの方法で申請してください。

必要書類一式をご準備のうえ、以下の申請先に送付していただきますようお願いいたします。
【申請先】
〒176-8501
東京都練馬区豊玉北6-12-1
練馬区健康部健康推進課健康づくり係
電話：03-5984-4624（直通）（平日8時30分から17時15分まで）
（注釈）書類の不足や不備があった場合は、健康づくり係から連絡をすることがあります。記入もれや不足書類がないようにご注意ください。
（注釈）郵送上のトラブルについて、区は一切責任を負えません。

申請にあたっては、以下がすべて必要になります。
　・スマートフォン（マイナンバーカードの読み取りが可能な機種）
　・マイナンバーカード、および署名用電子証明書のパスワード（英数字6～16文字）
　・「xID（クロスアイディ）」アプリのインストール、およびxIDアカウント作成

必要書類一式をご準備のうえ、以下のURLからお申込みください。
練馬区がん患者等アピアランスケア費用助成事業申請（LoGoフォーム）（外部サイト）

（注釈）「xID（クロスアイディ）」アプリについては、こちらのページをご参照ください。

（注釈）申請前に、以下の操作手順を必ず確認してください。
　　　　電子申請手順（スマートフォンのみ使用する場合）（PDF：1,495KB）
　　　　電子申請手順（スマートフォンとパソコンを併用する場合）（PDF：1,256KB）

（注釈）令和8年4月より、本人確認の厳格化のため、申請方法を変更いたしました。

健康推進課健康づくり係の窓口でも、申請を受け付けております。
窓口にお越しいただく場合は、必ず事前にお電話にてご予約をお願いします。

助成対象品目を購入（レンタル）した日の翌日から1年以内

代理人が申請することが可能です。
必要書類とともに、委任状（上記見本を参照）を提出してください。
（注釈）領収書の宛名、本人確認書類、振込先口座は、すべて代理申請者の名義である必要があります。

保護者が申請してください。この際、委任状は不要です。
（注釈）領収書の宛名、本人確認書類、振込先口座は、すべて保護者の名義である必要があります。