予診票
ページ番号：589-101-163
更新日：2022年11月28日
予診票について
接種には、区から送付される予診票をご使用ください。
送付された予診票を紛失・汚損した場合等は下記のダウンロード版をご使用ください。
（注釈）予診票は、生後6か月から4歳・5歳から11歳（3回目）・12歳以上用と、5歳から11歳（1・2回目）用の2種類ありますのでご注意ください。
（注釈）ダウンロード時の注意点
- 規格：A4サイズ、片面1色
- 印刷方法：縮小・拡大などはせずに、実際のサイズで印刷してください。
【生後6か月から4歳・5歳から11歳（3回目）・12歳以上用】予診票
【生後6か月から4歳・5歳から11歳（3回目）・12歳以上用】予診票ダウンロード版（PDF：278KB）
【5歳から11歳（1・2回目）用】予診票
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お問い合わせ
練馬区新型コロナウイルスワクチン接種コールセンター
電話：0120-427-417 ファクス：03-3993-6553
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